住院預約申請表

國際醫學中心-住院預約申請表

就醫背景

  • 聯繫日期: 西元
  • 申請人身份: 本人  親友  慈濟海外分會同仁  花蓮本會同仁  其他:  
  • 諮詢管道: 海外分會  慈濟師兄姊  親友  大愛台  網路搜尋  慈濟基金會、 其他:  
  • 聯繫方式: 通訊軟體  電子郵件  電話  託人口頭轉達  其他:  
  • 就醫紀錄:
     無
     有,請勾選: 門診  住院,病歷號碼:    (不記得請寫不記得)
     不記得是否曾就醫

基本資料

  • 姓: 名:
  • 性別: 男 
  • 病歷號碼:
    (註:中國大陸地區請填寫中華人民共和國居民身份證後十碼,其他地區請填寫護照號碼。)
  • 出生年月日:西元 日, 年齡:
  • 居住地聯絡地址:
  • 聯絡電話(+國碼): ,手機:
  • Email:
  • 陪伴親友:
     有 , 人數: 位, 關係:
     無 

診療內容

  • 診療內容(疾病/手術名稱):
  • 主治醫師:,科別:
  • 住院日期:

住院安排

住院病房
三人病房 /NT$1817/每晚
二人病房 /NT$2517/每晚
單人病房 /NT$5037/每晚
VIP病房 /NT$14000/每晚
若指定房型已滿,是否同意配合治療行程先入住現有空房,待指定房型有空房時再換房?
 同意    不同意
※每張病床旁均有提供一張單人陪病床
※病房費用不包含手術費、特殊藥品及治療費、護理費、醫師診察費、特殊檢查檢驗費、院內餐飲費等。
病房餐點
(素食,可複選)
病患三餐
陪伴親友三餐
自理

交通需求

台北

花蓮
不需要
需要,請勾選:   火車   飛機, 人數:  位
  • 請提供抵達桃園機場的日期及時間,以利代訂國內火車票或機票。
    日期:西元    年   月   日
    上午  下午   時   分
  • 訂票人號碼:  
註:中國大陸地區請提供大通證號碼,其他地區請提供護照號碼,以利訂票。
※請於火車或飛機出發前30分鐘完成取票,取票時請記得攜帶訂票人證件。
※因個人因素退票所造成的手續費需自行吸收,同意請簽名:

住宿需求

飯店訂房
不需要
需要
其他事項備註
輪椅病患
備註:
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花蓮慈濟醫院 國際醫學中心 International Medical Service Center