健檢預約申請表

國際醫學中心-健檢預約申請表

就醫背景

  • 聯繫日期: 西元
  • 申請人身份: 本人  親友  慈濟海外分會同仁  花蓮本會同仁  其他:  
  • 諮詢管道: 海外分會  慈濟師兄姊  親友  大愛台  網路搜尋  慈濟基金會、 其他:  
  • 聯繫方式: 通訊軟體  電子郵件  電話  託人口頭轉達  其他:  
  • 就醫紀錄:
     無
     有,請勾選: 門診  住院,病歷號碼:    (不記得請寫不記得)
     不記得是否曾就醫

基本資料

  • 姓: 名:
  • 性別: 男 
  • 病歷號碼:
    (註:中國大陸地區請填寫中華人民共和國居民身份證後十碼,其他地區請填寫護照號碼。)
  • 出生年月日:西元 日, 年齡:
  • 居住地聯絡地址:
  • 聯絡電話(+國碼): ,手機:
  • Email:

申請內容

  • 健檢日期: 西元
  • 健檢項目(可複選):
     全身健康檢查NT$ 2,1000元 (檢查前三天需進行低渣飲食,衛教資料將另行提供)
     頭部磁振照影(MRI) NT$ 8,450元
     腹部磁振照影(MRI) NT$ 14,950元 (檢查前需空腹6-8小時)
     頸椎磁振照影(MRI) NT$ 8,450元
     腰椎磁振照影(MRI) NT$ 8,450元
     頸椎+胸椎磁振照影(MRI) NT$ 15,000元
     頸椎+腰椎磁振照影(MRI) NT$ 15,000元
     胸椎+腰椎磁振照影(MRI) NT$ 15,000元
     頭頸部磁振照影(MRI) NT$ 23,400元 (檢查前需空腹6-8小時)
     全身脊椎磁振照影(MRI) NT$ 20,000元
     全身磁振照影(MRI) NT$ 43,300元 (檢查前需空腹6-8小時)
     腦肺清靜檢查 NT$ 21,432元 (檢查前需空腹6-8小時)
     胸腔電腦斷層(CT) NT$ 4,950元
     心血管鈣化分析檢查 NT$ 5,000元
     低幅射胸腔電腦斷層、心血管鈣化分析檢查 NT$ 9,000元
     256切心臟冠狀動脈血管檢查、心血管鈣化分析NT$ 19,000元(檢查前需空腹6-8小時)
     256切心肺血管電腦斷層 NT$ 23,950 (檢查前需空腹6-8小時)
     全身正子電腦斷層攝影NT$ 38,000元 (檢查前需空腹6-8小時)
  • 健檢報告郵寄方式(二選一): 電子郵件 紙本報告寄送
  • 付款方式: 匯款  現場支付(台幣或刷卡)
  • 健檢報告語言(二選一):  中文  英文
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花蓮慈濟醫院 國際醫學中心 International Medical Service Center