動作障礙疾病醫療諮詢表

國際醫學中心-動作障礙疾病醫療諮詢表

諮詢須知

  • 病患已詳閱醫療諮詢須知並同意諮詢收費制度,簽名:
  • 病歷檔案請另外郵寄至 ihsc@tzuchi.com.tw
  • 付款方式(三選一): 微信支付 匯款 台幣支付

諮詢背景

  • 聯繫日期: 西元
  • 申請人身份: 本人  親友  慈濟海外分會同仁  花蓮本會同仁  其他:  
  • 諮詢管道: 海外分會  慈濟師兄姊  親友  大愛台  網路搜尋  慈濟基金會、 其他:  
  • 聯繫方式: 通訊軟體  電子郵件  電話  託人口頭轉達  其他:  
  • 就醫紀錄:
     無
     有,請勾選: 門診  住院,病歷號碼:    (不記得請寫不記得)
     不記得是否曾就醫

基本資料

  • 姓: 名:
  • 性別: 男 
  • 病歷號碼:
    (註:中國大陸地區請填寫中華人民共和國居民身份證後十碼,其他地區請填寫護照號碼。)
  • 出生年月日:西元 日, 年齡:
  • 居住地聯絡地址:
  • 聯絡電話(+國碼): ,手機:
  • Email:

治療經歷

  • 發病年齡?
  • 最開始發現自已有哪些症狀?
  • 以前有服用過什麼藥物治療此症狀?持續服用中或是更換成別的藥品?

目前現況

  • 目前覺得困擾的症狀?
  • 目前在哪個醫院、哪一科就診?
  • 目前的主治醫師告知是什麼病症(診斷)?
  • 目前所有使用的藥物每次服用的劑量與每日服用次數?
    以目前的藥量,一整天約有多久的時間是無藥效的?
  • 如果已經進行過深部腦刺激手術(DBS),請提供目前使用之電量設定:
    左側身體:
    右側身體:

病歷檔案

請個別提供以下4個狀態下之6個動作影片,總共24個影片,每段長度約30秒,請勾選您提供的項目。
1.早上剛起來無藥效時
  • 起立、行走、坐下的連續性動作(全身/正面)
  • 爬樓梯(全身/正面)
  • 吃飯(上半身/正面)
  • 寫字(手與字跡)
  • 自己覺得最不好的狀況(如果是部分肢體請拍攝該部位,如果是全身狀況請拍全身)
  • 全身、放鬆坐在椅子上
2.一天當中最好的狀況(請註明是吃藥多久後狀況最好? 藥效可以維持多久?)
  • 起立、行走、坐下的連續性動作(全身/正面)
  • 爬樓梯(全身/正面)
  • 吃飯(上半身/正面)
  • 寫字(手與字跡)
  • 自己覺得最不好的狀況(如果是部分肢體請拍攝該部位,如果是全身狀況請拍全身)
  • 全身放鬆的坐在椅子上。
3.進行過深部腦刺激手術者-關機時
  • 起立、行走、坐下的連續性動作(全身/正面)
  • 爬樓梯(全身/正面)
  • 吃飯(上半身/正面)
  • 寫字(手與字跡)
  • 自己覺得最不好的狀況(如果是部分肢體請拍攝該部位,如果是全身狀況請拍全身)
  • 全身、放鬆坐在椅子上
4.進行過深部腦刺激手術者-開機無藥效時
  • 起立、行走、坐下的連續性動作(全身/正面)
  • 爬樓梯(全身/正面)
  • 吃飯(上半身/正面)
  • 寫字(手與字跡)
  • 自己覺得最不好的狀況(如果是部分肢體請拍攝該部位,如果是全身狀況請拍全身)
  • 全身、放鬆坐在椅子上
5. 請提供目前所有使用的藥物藥單或藥袋照片(需包含藥物名稱-商品名、學名 / 劑型)

諮詢的問題

  • 治療諮詢   診斷諮詢   醫療照護諮詢   其他
  • 請在以下欄位詳述您想諮詢的問題以及最希望改善的症狀:
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花蓮慈濟醫院 國際醫學中心 International Medical Service Center