門診預約申請表

國際醫學中心-門診預約申請表

門診須知

  • 服務對象:持有國外護照且不使用台灣健保之病患。
  • 收費標準:本中心所提供之各項服務皆由病患本人自費,門診收費為新台幣1500元起(掛號費300元,醫師診察費1200元),藥劑費、治療及檢查檢驗費另計。
  • 本中心服務採預約制,請儘量於抵院一週前提出申請,以利妥善準備就醫流程。
  • 提供一位個管師全程引導及陪診。
  • 除一般門診以外,亦可安排一對一特別門診。
  • 可於到院前預約及申請各項檢查或檢驗,加速就醫流程。
  • 提供國際病患快速服務窗口,避免排隊等待。

就醫背景

  • 聯繫日期: 西元
  • 申請人身份: 本人  親友  慈濟海外分會同仁  花蓮本會同仁  其他:  
  • 諮詢管道: 海外分會  慈濟師兄姊  親友  大愛台  網路搜尋  慈濟基金會、 其他:  
  • 聯繫方式: 通訊軟體  電子郵件  電話  託人口頭轉達  其他:  
  • 就醫紀錄:
     無
     有,請勾選: 門診  住院,病歷號碼:    (不記得請寫不記得)
     不記得是否曾就醫

基本資料

  • 姓: 名:
  • 性別: 男 
  • 病歷號碼:
    (註:中國大陸地區請填寫中華人民共和國居民身份證後十碼,其他地區請填寫護照號碼。)
  • 出生年月日:西元 日, 年齡:
  • 居住地聯絡地址:
  • 聯絡電話(+國碼): ,手機:
  • Email:

門診需求

  • 疾病名稱:
  • 看診醫師:
     未指定,由國際醫學中心推薦
     指定醫師,姓名:  
  • 選擇門診:
     一般門診
     特約門診
  • 在台停留期間:

健康狀況

  • 高血壓
    是  
  • 心血管疾病
    是  
  • 腦中風
    是  
  • 糖尿病
    是  
  • 腎臟疾病
    是  
  • 氣喘或肺部疾病
    是  
  • 關節置換
    是  
  • 癌症
    是  
    部位:
  • 血液疾病
    是  
  • 關節炎
    是  
  • 癫痫
    是  
  • 肝病或肝炎
    是  
  • 眼疾
    是  
  • 內分泌疾病
    是  
  • 腸胃疾病
    是  
  • 其他:

其他資訊

  • 請問您之前有手術的經驗嗎?
    ,請提供手術名稱或相關病歷資料: 
  • 是否有家族病史?
    ,請提供疾病名稱: 
  • 請問您有對任何藥物或食物過敏嗎?
    ,請寫下藥物或食物的名稱: 
  • 請問目前有在服用藥物嗎?
    ,請提供藥袋及藥品照片:  

附件:病歷檔案

  • 循環系統:
    電腦斷層   心電圖   心導管手術   運動心電圖   心臟超音波   病歷摘要  
  • 呼吸系統:
    胸部X光   電腦斷層   支氣管鏡檢查   肺功能檢查   胸腔超音波   病歷摘要  
  • 乳房:
    超音波   乳房攝影   切片檢查   X光   病歷摘要  
  • 內分泌系統:
    病歷摘要   檢驗報告  
  • 神經系統:
    核磁共振   電腦斷層   肌電圖   血管攝影   病歷摘要  
  • 骨骼系統:
    核磁共振   電腦斷層   X光 病歷摘要   骨密度測試  
  • 泌尿生殖系統:
    膀胱鏡檢查   膀胱造影   尿流動力暨影像檢查   超音波   子宮鏡檢查   病歷摘要   切片檢查  
  • 消化系統:
    超音波   上消化道內視鏡   結腸鏡檢查   病歷摘要   切片檢查  
  • 癌症疾病:
    手術病理報告   切片病理報告  
  • 其他病歷資料/影像:
    1、
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諮詢的問題

  • 治療諮詢   診斷諮詢   醫療照護諮詢   其他
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